Türkiye’de çok fazla gündemde yer almayan ama insanımız için çok hayati bir önem sahip olan bir konu var: Şehir Hastaneleri. Sağlık Bakanlığı tarafından, ‘kamu-özel ortaklığı yöntemi ile şehir hastaneleri’ devreye sokulmaktadır. Yozgat’ta ve Mersin’de bu düzene geçilmiştir. Diğer illerde de yavaş yavaş geçileceği görülmektedir. Halkımızın sağlığı açısından önemli olacak bu uygulama nedir? Şehir hastaneleri nedir? Niçin yapılmaktadır?
Halk arasında ya da kamuoyunda şehir hastaneleri olarak ifade ediliyor. Aslında şehir hastaneleri terimi diye terminolojide bir sınıflama yok. Yani şehir hastanesi, Sağlık Bakanlığı’nın yönetmeliklerinde adı geçen bir yapı değil. Hastane sınıflamalarına baktığımız zaman böyle bir hastane sınıflamanın olmadığını da görüyoruz. Böyle bir isim bir şekilde oluşmuş ve adına da şehir hastaneleri denilmiş. Sağlık Bakanlığı, 21 Şubat 2013 tarihinde 6428 sayılı kanunla, “kamu-özel işbirliği modeli ile tesis yaptırılması, yenilenmesi, hizmet alımları ile bazı kanun ve kanun hükmünde kararnamelerde değişiklik yapılması” hakkında bir kanun çıkarttı ve şehir hastaneleri bu kanuna göre yapılan bir hastane modeli olarak ortaya çıktı. İhalede ‘Entegre Sağlık Kampüsü’ olarak adlandırılmış. Buna ‘Kamu-Özel İşbirliği Modeli ile Sağlık Bakanlığı’nca Yapılan Hastaneler’ denilmesi lazım. Aslında bu Kamu-Özel İşbirliği Modeli, Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’ndan önce, başka alanlarda da kullanılmıştır. Özellikle Enerji Bakanlığı’nın sık sık yaptığı bir uygulama. Dünyada da örnekleri var. Herhâlde Türkiye de buralardan örnek almış olmalı. Yirmi yıl önce Amerika’da denenmiş bir model, İngiltere’de ise on yıl önce denenmiş. Ayrıca Dünya Bankası’nın önerdiği bir model. Dünya Bankası, özellikle sağlık yatırımlarında kamunun devreden çıkmasını istiyor. Türkiye’ye de böyle bir model önerilmiş ve o modele istinaden de özel sektör tarafından yaptırılan ortaklık ile devlet, hazine arazisi veriyor, firma yüklenici arazi bedeli ödemiyor, hastaneyi yapıyor, donanımını yapıyor ve işler hale getiriyor. Sonra kamuya kiralamış gibi yapılarak yirmi beş, otuz yıl devlet ona kira bedeli ödüyor. Otuz yıl sonra da hastane Sağlık Bakanlığı’na devredilecek. Bu şekilde bir usul ile yapılan hastane modeli. Dediğim gibi daha önce diğer bakanlıklarda da ‘Yap-İşlet Devret Modelleri’ var aslında ama bunun özelliği biraz farklı. Firma yüklenici yapıyor, kiralıyor, sonra kira bedeli alıyor, aynı zamanda da işletiyor, bir süre sonra devrediyor. Diğer bakanlıkların yaptığı ihalelerde firmalar yapmış, kiralamış, devretmiş ya da yapmış, işletmiş, devretmiş. Burada hem kiralama var hem işletme ondan sonra da devretme var. İkisinin birlikte olduğu, hem kiralamanın hem işletmenin olduğu, bir durumu diğer sektörlerde görmüyoruz. Sağlıkta böyle bir model ile yüklenici firma hem devletten kira alacak hem de bazı alanları işletecek. Mesela hizmetle ilgili görevleri yerine getirecek, bakım onarımla ilgili görevleri de yapacak.
Sıkıntılı bir durum daha var. Sözleşmenin son halini göremiyoruz. Sözleşmede nasıl anlaşıldı, firma yüklenici ile bakanlık nasıl anlaştı, anlaşmanın detayında neler var? Bu soruların cevaplarını bilemiyoruz. Kanunda da diyor ki: “Sözleşme ticari birliğe dayalıdır, bunu göremezsiniz.” Onun karşılığında ne verilecek, ne verilmeyecek, hangi hizmetler yürütülecek, karşılığında ne ödenecek detaylarını göremiyoruz. Sıkıntılı tarafı şu ki biz vatandaş olarak detayları bilmiyoruz ve endişemiz de “Karşılığında neler veriliyor, kanunda yazmayan şeyler var olabilir mi?” korkusu.
Yapılan bu şehir hastaneleri ekonomik açıdan verimli olabilir mi?
“Bu hastaneler niye yapıldı, yapılıyor?” sorusunu sormak lazım. Burada da bir belirsizlikler olduğunu görüyoruz. Çok büyük hastaneler yapılmış ve çok yataklı olan hastaneler bunlar. Hakikaten bir kampüs. İçerisinde de her şey olabilir, çok geniş tutulmuş. “Neden bu kadar geniş tutulmuş?” Bu soruların cevaplarının verilmesi gerekmektedir.
“Var olan hastanelerin kapatılacağı söyleniyor.”
Yaptığımız çalışmalara göre 29 ilde 34 tane şehir hastanesi yapılacak. Tüm hastaneler yapıldığında toplam 42.199 yatak kapasitesi olacak. İlk baktığınız zaman bu kadar yataklı hastanelerin olması, kamunun hastane yapması iyi gibi gözüküyor. Yani hastanelerimizde çok büyük bir yatak hacmimiz olacak, artacak gibi düşünebilirsiniz. Bu kadar yatak tabi sevindirici gibi gözüküyor fakat sıkıntı şu, karşılığında da ‘var olan hastanelerin kapatılacağı’ söyleniyor. Mesela Ankara’da Bilkent Hastanesi çalışmaya başladığında altı tane hastane kapatılacak. O zaman yatak hacmimizin artmadığını ve yataklarımızı yenilemiş olduğumuzu görüyoruz. Peki, “Buna ihtiyaç var mıydı, yatakları yenilemeye ya da bu kadar maliyetli yatak yenilemeye ihtiyaç var mıydı?” diye sormak lazım. Sağlık Bakanı yakın zamandaki bir konuşmasında “Biz iktidara geldiğimizden bu yana Türkiye’deki hastanelerin yüzde yetmişini yeniledik.” diyor. O zaman hastanelerimiz yeni, niye yapıyoruz bunu? Mesela Bilkent Hastanesi, Ankara’nın en yeni hastanelerinden biri, 2003 yılında faaliyete geçti, onu da Sağlık Bakanlığı olarak 57. Hükümet zamanında biz yapmıştık. Şimdi orası yıkılacak. Neden yeni bir hastaneyi yıkıyoruz? Kocaeli’nde 2008 yılında yapılmış olan hastaneyi yıkıyoruz. O zaman gördüğümüz kadarıyla çok da yatak hacmimizi arttırmıyoruz. Madem yıkacaktık neden yaptık bu hastaneleri?
Hastaneler çok geniş tutulmuş, korkunç bir fiziki alan genişliği var? Yani tabi iyi olsun, güzel olsun insanımız güzele layıktır. Ayrıca bu hastaneler lükslüğü tanımlıyor. Odaları geniş, ferah, her odada refakatçisiyle birlikte tek hasta kalabilecek, banyosu, tuvaleti var. Fakat burada da bir abartma olduğunu görüyoruz. “Bir hastanenin fiziki alanı nasıl olmalıdır?” diye sorduğumuzda Amerika’da bir yatak başına 198 metrekare düşmektedir. Dünya Sağlık Örgütü de diyor ki: “Bir hastanede yatak başına 150-200 metrekare düşmesi iyidir, optimal bir rakamdır.” Fakat bu şehir hastanelerini o kadar geniş tutmuşlar ki bir yatak başına 325 metrekare alan düşüyor. Bir kere bu işletme maliyetinin çok yükselmesi demektir. Yani normal büyüklüğünden fiziki olarak iki katı bir büyüklük var. Tabi bu kadar geniş olunca odaların aydınlatılması, ısıtılması, temizliği, idaresi gibi ihtiyaçlar artacak. Buna uygun personel de çalıştırmanız lazım. Buradan bir kere çok büyük bir maliyet geleceğini düşünüyoruz.
Şehircilikte, “Metropollerde uydu kentler kurun, hizmeti de bir merkeze toplamayın, yayın.” deniliyor. Biz şimdi tam tersini yapıyoruz, tek bir merkezde topluyoruz.
İkincisi bu hastaneleri bir yere toplamışız, yani Ankara’da farklı farklı yerlerdeki altı hastaneyi, farklı farklı mahallelerdeki hastaneleri kapatacağız ve herkesin sadece Bilkent Hastanesi’ne gitmesine ikna etmeye çalışacağız. Ankara’daki 12 devlet hastanesini kapatacağız. Sadece iki yerde hastane olacak. Biri Etlik’de olacak, biri de Bilkent’te olacak ve tüm insanları oraya gitmeye zorlayacağız. Yapılan hesaplara göre günlük yüz bin kişinin gidip geleceği yer olacak burası. Hastalar nasıl gidecek, buraya nasıl ulaşacak? Mesela beklenen acil vaka sayısı 6800 kişi. 6800 vakayı ambulansla oraya nasıl götüreceksiniz? Girmesi bir dert, çıkması bir dert, ulaşımı bir dert. Pratik olmayan bir uygulama. Şehircilikte, “Metropollerde uydu kentler kurun, hizmeti de bir merkeze toplamayın, yayın.” deniliyor. Biz şimdi tam tersini yapıyoruz, tek bir merkezde topluyoruz. Bu da ayrı bir sıkıntı getirecektir.
Üçüncü en büyük sıkıntı da bu kadar büyük hastane zaten rantabl değil. Dünya Sağlık Örgüt yaptığı çalışmalara göre “Bir hastanenin optimal büyüklüğü ne kadar olmalıdır?” sorusunun cevabını: “En optimal rakam 400 yataklı olması” olarak açıklamaktadır. Diyor ki: “100 yataktan küçük hastane yapmayın, 600 yataktan da büyük hastane yapmayın. En ideali 300-400 yataklı hastanedir.” Şimdi biz 3500 yataklı hastane yapıyoruz. Tamam, bu kadar büyük olsun ama bu hastaneleri nasıl işleteceksin, nasıl ekonomik olacak?
Saydığım üç sebepten dolayı buraların çalışamayacağını, verimli olamayacağını, ekonomik olarak çok büyük bir maliyet, çok büyük bir işletme getireceğini ve bu yüzden de ekonomik açıdan devlete çok büyük sıkıntılara sebep olacağını düşünüyoruz.
Merkezde farklı farklı yerlerde olan hastaneler tek bir yere toplanıyor. Bu kapatılan hastanelerin yerlerinin durumu ne olacak? Bununla ilgili bir bilginiz var mı?
Kanunda bununla ilgili bir ifade yok. Sözleşmede bu konu ile alakalı bir madde vardır sanırım. Ama duyduğumuza göre o hastaneleri tekrar hastane olarak çalıştırmamaya söz verilmiş durumda. Arazinin üst yapısını kullanma hakkını da yüklenici firmaya veriliyor. Ankara’daki hastanelerin yerlerine bakacak olursak, gerçekten çok önemli yerlerde bulunuyorlar. Kârı en az getirecek bir iş bile yapsanız büyük kazanç elde edebileceğiniz yerler. Genelde böyle arazilere AVM yapılıyor.
Kamu-özel ortaklığında, özel alan bu ortaklığın ne kadarını oluşturmaktadır? Yabancı sermayenin payı ne kadardır?
Bu da çok ilginç bir konu. Kanuna da koymuşuz. Diyor ki: “Hastanenin yapımı ve donanımı ile ilgili sermaye tamamen yükleyiciye ait. Kamunun yükü sadece yer vermek ve sonrasında da işletmek. Yani başlangıçta araziyi veriyoruz, hastanenin yapılmasıyla ilgili sermayeye de tamamen yabancı sermaye olması şartı getiriyoruz. Hatta bu sermayeye de yüzde seksen limiti konulmuş ve her türlü finansmanı yüklenici sağlayacak. Bununla da özellikle sermayenin ülke içine gelmesini düşündüler. Ülkeye yabancı sermaye girişi sağlansın istiyorlar. Devlet bu ortaklıkta finansman desteği vermeyecek. Araziyi verecek, işletme sırasında da personeli kendi sağlayacak. Doktorunu, hemşiresini, personelini kendi sağlayacak ve işletecek. Böyle bir model düşünmüşler.
Yabancı sermayenin geri ödenmesi konusunda bir anlaşma var mı?
Var olduğunu düşünüyoruz. Bununla ilgili detaylı açıklama, ne kadar ödeyeceği, ne ödeyeceği sözleşmede yazılıdır. 25-30 yılda adama geri faiziyle para ödenecek. Tabi otuz yıl çok uzun süre ve duyumlarımıza göre maliyeti de çok yüksek olacak. Bunu da belirtmek lazım. Mesela Kalkınma Ajansı’na göre Türkiye’de bir hastane yatağının maliyeti 270 bin lira. 2017 rakamını alırsanız yaklaşık 75 bin dolar. Ama şehir hastanelerinin yatak maliyeti, yatak başına 243 bin dolar. Yani neredeyse dört katı. Tabi maliyet yükseldiği için geri ödemede de sıkıntı oluşacak. Bunu otuz yıla yayarsanız maliyetinin üç katını bulacağı tahmin ediliyor.
Yüklenicinin hizmet yapıp para kazanması bir tarafa devletten de kira alacak. Devlet olarak hazine garantisi altında 3 katı sadece kira ödeyeceğiz. “Peki, bu parayı nereden bulacağız?” sorusunun cevabının verilmesi gerekiyor. Hastanelerin döner sermayesinden veya genel bütçeden ödenebilir. Hastanelerin döner sermayesinin bu payı ödemesi mümkün değil. Çünkü hastanelerdeki mevcut döner sermaye işletmeleri açık vermektedir. Yani geliri giderini karşılamıyor... Döner sermaye gelirinin %45’i personele ek ödeme olarak, %25 tıbbi malzeme, %30’u da yemek, temizlik gibi hizmet alımlarına gitmektedir. Hastanelerin gelirlerinin bu ödemeler ile yüzde yüzünün gittiğini görüyoruz. Buna rağmen de açık veriyor. Doğal olarak kira ödeyecek bir gelir kalmadı. Bu yüzden döner sermayeden kira ödemesi yapacak durum yok. Kira ödemesi genel bütçeye yük olarak gelecek. Bu yüke neden girdik?
Bu hastaneler yavaş yavaş yapılabilir. Mesela yılda bir tane yapabiliriz. Hepsini birden ihaleye çıkarmak yerine kendi kaynaklarımız ile yapabilirdik. Şu an da bu ihaleler ile devlet ciddi bir şekilde borçlandırılmaktadır.
“Kanunen bu sözleşmelerin içeriğini göremiyoruz.” dediniz. Yap-işlet-devret modelleri dediğimiz zaman aklımıza son dönemde yapılan köprüler ve tüneller gelmektedir. Köprü ve tünellerden geçiş için taahhütte bulunmuştuk ve şu anda bu taahhüdü yerine getiremediğimiz için devlet firmalara para ödüyor. Şehir hastaneleri için de durum aynı mıdır? Siz bu konu hakkında ne düşünüyorsunuz?
Köprü ve tünel ile ilgili sözleşmelerde biz önceden her ay ne kadar ödeyeceğimizi söylüyoruz. Bu ödemeyi de geçen araçlardan karşılarız diye hesap etmekteyiz. Fakat bu hesapların hiçbiri tutmadı. Sürekli ek olarak ödeme yapmak zorunda kalıyoruz. Bu yapıları kullanalım kullanmayalım vatandaş olarak ödeme yapıyoruz. Hastaneler ile ilgili sözleşmelerde de aynı hesabın yapıldığını düşünüyoruz. Hastaneler %80 doluluk ile çalışır ise ödeme yapılır diye düşünülüyor. Bu şekilde çalışma da bile ödeme yapamayız. Çünkü şu an döner sermaye kendi giderlerini karşılayamıyor. %80 doluluk ile çalışmada işletme maliyeti de artacaktır. Bu anlayış ile hastane ticari işletmeciliğe dönüşecektir. Daha fazla hasta yatsın daha fazla para kazanalım mantığı gelecektir. Bu hastaneciliğin mantığına çok aykırı bir durum. Ayrıca aylık ödemeler yapılmazsa devlet faizli bir şekilde bu borcunu ödeyecektir. Bu hastanelerdeki yoğunluğu artırmak için diğer hastanelerin kapatılması düşünülüyor. Şehir merkezine yayılmış şekilde olan hastaneler kapatılacak yerine tek bir yerde olan hastane gelecek.
Şehir hastanelerini sağlık sektöründe çalışan kişiler için ve halk için değerlendirebilir misiniz?
Halkımız açısından baktığımızda sağlık hizmeti alması zorlaşacaktır. Çünkü şehirde dağınık halde ulaşımı kolay olan hastaneler kapatılacak ve tek bir merkezde hastane olacak. Bu ulaşım açısından çok zor olacak. Dolayısıyla çoğu hasta en yakındaki özel hastanelere yönelecektir. Vatandaş kamu hastanelerine gitmeyip özel hastanelere gitmek zorunda kalacak. Özel hastanelere gidenler de daha fazla para ödeyecek. Parası olmayan mecburen devlet hastanesine gitmeye çalışacak. Burada da çok büyük bir eziyet ve çile çekecektir.
Sağlık personeli açısından baktığımızda yapılacak büyük hastanelerde iş yükü de artacak. Fazla personel çalıştırılsa işletme maliyeti yükselecek. Personeli çıkaracak olursa bu sefer hizmette aksamalar olacak.
Sonuç olarak vatandaşa, devlete ve sağlık personeline yarar getirecek bir durum göremiyorum.
